1. 引言

同種異體造血干細胞移植（allo-HCT）是免疫治療中一種有效方法，通過天然免疫系統(tǒng)和獲得性免疫系統(tǒng)協(xié)同產生抗腫瘤作用。通過識別腫瘤相關抗原（TAAs）或次要組織相容性抗原（mHags），供體淋巴細胞輸注（DLI）給移植后白血病復發(fā)的患者可介導抗腫瘤作用。

然而，由于大多數(shù)TAA自身蛋白表達異常，以致T細胞表達低親和力T細胞受體（TCR），排斥反應可能比移植物抗腫瘤效應（GVT）更強。雖然用于治療慢性粒細胞性白血病效果很好，而急性白血病異體淋巴細胞輸注療效有限，其2年生存率不到20%。

此外，并發(fā)癥移植物抗宿主?。℅VHD）造成病人死亡或生活質量下降占顯著比例，有報道顯示接受匹配供體的造血干細胞移植的患者GVHD發(fā)生率高于50%。雖然有報道稱產生植物抗腫瘤效應（GVT）而沒有發(fā)生移植物抗宿主?。℅VHD）的情況，本文編譯作者愛康得Paul認為兩種機制的重疊，次要組織相容性抗原（mHags）介導了移植物抗腫瘤效應（GVT）和移植物抗宿主病（GVHD），可同時作用于造血和非造血組織。

臨床試驗中將次要組織相容性抗原（mHags）特異性T細胞擴增并過繼輸注到移植后疾病復發(fā)的患者身上，部分患者可獲得暫時性完全緩解（CR），然而此方案因果規(guī)律復雜，并且T細胞在體外擴增長達12周。長期的培養(yǎng)可導致T細胞衰竭，這可能是其在患者體內持續(xù)性有限的一個潛在原因。

另一個方法是利用轉基因TCR或嵌合抗原受體（CAR）基因修飾的T細胞。然而TCR轉導的T細胞受HLA限制，TCR和內源性TCR錯配可導致親和力降低或表達不期望的特異性。而CAR可作為免疫治療的通用平臺，因為它不受HLA限制。在T細胞單鏈殺傷裝置上負載特異性抗體，這種錯配的風險很低。另外，HLA識別抗原的獨立機制，可以防止CAR-T細胞在抗原的處理加工中出現(xiàn)免疫逃避機制。

通常CAR-T只在正常細胞與腫瘤細胞間非多態(tài)地識別表面分子，以提高對其安全的正當關切。事實上，輸注CAR-T細胞使難治性白血病得到完全緩解的同時，也會伴有細胞因子釋放綜合征，在靶向腫瘤相關抗原（TAAs）的實體瘤時甚至可出現(xiàn)致命的非腫瘤靶向毒性。這些問題促使美國國立衛(wèi)生研究院重組DNA咨詢委員會提供了一些臨床建議，包括實施小劑量遞增方案，共表達自殺基因來阻斷不可控毒性的或控制遠期毒性。

在這篇綜述中，我們將討論基因修飾的自體或異體T細胞，用于癌癥免疫治療的安全性的當前理念和應對措施。（相關會議推薦：下一代CAR與免疫細胞治療研討會即將于11.7在上海舉行?。?

2. CAR-T細胞的設計

鑒于第一代CARs（圖1A）有限的擴增和持久性，研究者在病毒特異性T細胞表面導入CAR，為了可以讓抗原遞呈細胞交叉遞呈的抗原產生共刺激。11位患有進展期神經母細胞瘤的兒童給予disialoganglioside GD2第一代CAR修飾的EB病毒特異性CTL細胞?；蛐揎椀募毎趲缀跻话氲牟±w內持續(xù)了數(shù)周的轉運與介導的客觀反應，11患者中3/4獲得完全緩解。

圖1：CAR的結構和降低毒性的雙靶向臨床前策略。（A）CAR的胞外結構包括先導序列，單鏈可變區(qū)(scFv)(H (重) 和L (輕) 鏈)，通過接頭（如SG，GS）連接。間隔區(qū)（如人免疫球蛋白D分子鉸鏈區(qū)）具有柔韌性并連接跨膜區(qū)（TM）?？缒^(qū)包括例如人免疫球蛋白G的恒定區(qū)，胞內結構域包括CD3ζ內切域（第一代的CARs），加上CD28域（第二代），或再加一個額外的共刺激域（第三代CARs）。（B）用雙靶向來減少毒性反應：(i)反式信號傳導CAR將共刺激域和殺傷域分別靶向2種不同的腫瘤抗原，當只有1個抗原結合時限制CAR的激活，(ii)抑制性CAR是用抑制性信號域取代ζ鏈，抑制了共表達活化CAR的激活信號，(iii)串聯(lián)型CAR是由單結構靶向2個不同抗原的2個抗原結合片段組成的，當它們同時結合可產生協(xié)同效應。CAR-1和CAR-2作為示例，分別識別抗原-1和抗原-2.

為進一步提高CAR-T的擴增能力和持續(xù)性，研究人員在ζ鏈中加入了一種或多種共刺激信號域，這便分別出現(xiàn)了第二代和第三代CARs，主要提高CAR修飾的T細胞擴增能力和避免T細胞誘導激活的細胞凋亡（圖1A）。確實，臨床前模型證明這一嘗試是成功的，后來的臨床試驗也證實了在CD19惡性淋巴瘤患者中使用的二代CD19 CAR-T細胞，其擴增能力和持久性高于第一代CD19 CAR-T細胞。

來自許多機構的臨床試驗報道了靶向復發(fā)性難治性急性淋巴細胞白血病（ALL）的驚人療效。總的來說，已報道的CD19 CAR-T細胞控制并緩解了患者的復發(fā)性難治性急性淋巴細胞白血?。ˋLL）。大多數(shù)試驗包括化療清髓都是努力為了給T細胞擴增創(chuàng)造一個有利的內環(huán)境。Davila等人報道在輸注CD28共刺激域的CAR-T細胞，50%成人白血病患者獲得了造血干細胞移植的效果，在最后一次隨訪時仍在持續(xù)緩解。Maude報告了30名兒童和成人患者接受了4-1BB共刺激域的CD19 CAR-T細胞治療，其中27例患者(90%)獲得完全緩解（CR），包含2名blinatumomab難治性和15名接受過造血干細胞移植的患者。CAR-T細胞在患者體內應答擴增可通過血液，骨髓和腦脊液檢測到。6個月的無進展生存率為67%，總生存率為78%。研究者證實在此項試驗中，患者即使不進行同種異體造血干細胞移植，CAR治療可能會讓患者持續(xù)緩解長達2年以上。

Lee等人，以學齡兒童和年輕人為主的復發(fā)性難治性急性淋巴細胞白血?。ˋLL），通過CD28共刺激域的自體CD19 CAR-T治療，70%B型急性淋巴細胞白血?。˙-ALL）患者和60%MRD陰性的患者獲得完全緩解。12名治療后MRD陰性患者中有10名接受了異體造血干細胞移植，在中位隨訪中保持無疾病狀態(tài)10個月。

已有報道CD19 CAR治療難治性慢性淋巴細胞白血病（CLL）患者的成功案例，而更大規(guī)模的CD19-CAR研究需要在非霍奇金淋巴瘤上進行，非霍奇金淋巴瘤的CD20 CAR-T細胞治療初步獲得了一些可喜的成績。本文編譯作者愛康得Paul認為CAR-T治療實體瘤的最佳療效可能需要一些額外的修飾。盡管晚期實體瘤患者接受抗間皮素mRNA電轉導的T細胞治療(RNA-CAR-T-meso cells)出現(xiàn)腫瘤消退的證據(jù)，而神經母細胞瘤患者使用GD2靶向的CAR-T細胞治療可見疾病的完全緩解。通過他優(yōu)秀的綜述可知，CAR的靶向抗原種類在迅速增加。

提高體外擴增的基因修飾的T細胞療效的維持，自我更新，侵潤以及歸巢能力正在積極的研究中。值得注意的是，在大部分研究中，T細胞激活用CD3/CD28小體而不是可溶的CD3-抗體，這可能有助于提高體內的療效。

在臨床試驗中需要評估，幼稚細胞還是中央記憶細胞誘導的效應T細胞，能有更強的擴增能力、持久性和抗腫瘤活性。意大利研究小組報道，在低濃度(IL)-7和IL-15中，用CD3和CD28抗體偶聯(lián)小體激活的幼稚T細胞能促進T記憶干細胞（TSCM）的持續(xù)和擴增，分別連續(xù)植入小鼠中，提示有自我跟新的能力。

3.自體CAR T-Cells輸注的副作用

在臨床試驗中CAR-T細胞產生非腫瘤靶向作用和細胞因子釋放綜合征（CRS），以及在急性髓性白血?。ˋML）的臨床前模型中有明顯的骨髓抑制。

嚴重不良事件（SAEs）可能與一些因素相關，包括輸注細胞的劑量，受治者體內的殘留病灶以及靶抗原在正常組織中的表達量。

由于腫瘤相關性抗原也會在正常組織中表達，為了盡量降低基因重組T細胞的毒性風險，首先應選取腫瘤細胞特異性表達的抗原。然而這樣的抗原通常不易獲得，當靶向目標抗原時，進行體外和（或）體內試驗來嘗試預測毒性的風險。體外細胞毒性試驗充滿挑戰(zhàn)，TAA重定向的T細胞與表達目的抗原的靶向腫瘤細胞，包括來源于正常組織的細胞，可能不會重現(xiàn)體內模型的三維立體復雜結構。

體內動物模型包括注射人基因轉導的T細胞，表達人抗原的人源化抗原轉基因小鼠模型，或在小鼠T細胞上導入CAR分子靶向鼠源相關抗原的小鼠模型。盡管已在動物模型中對細胞因子釋放綜合征（CRS）和B細胞再生障礙進行了研究，但存在的一些局限性可能限制這些現(xiàn)象在人類中重現(xiàn)，人和動物的生物等效性和生物分布之間的關聯(lián)存在不同，以及有不同抗原的表達，共刺激分子的表達和（或）細胞因子環(huán)境。非靈長類動物模型也被用來評價基因修飾的T細胞對正常組織的毒性，其優(yōu)點是它與人蛋白序列同源性程度較好。

正如之前所述，為盡力提高細胞在體內擴增和抗腫瘤活性，第二、三代CAR被開發(fā)出來。然而可以預料的是由于T細胞被高度活化和（或）協(xié)同刺激，輸注第二、三代CAR-T細胞會導致毒性風險的增加。事實上，輸注第二代CAR-T細胞會造成較高的嚴重細胞因子釋放綜合征（sCRS）發(fā)生率。在治療實體瘤中，由于肺上皮細胞表達低水平的HER-2，以及包含CD28和4-1BB共刺激分子的高效CAR，靶向HER-2抗原的第三代CAR-T細胞可引發(fā)致命的肺毒性。

CD19 CAR-T細胞研究中，B細胞再生障礙和細胞因子釋放綜合征（CRS）常被報道。一些患者會發(fā)生令人擔憂的但可逆的神經系統(tǒng)癥狀，如譫妄和癲癇發(fā)作，后者更像是全身T細胞介導的炎癥反應，而不是CAR-T細胞直接導致的腦毒性。CAR-T細胞應用于髓性白血病已在小鼠模型中測試，進一步的臨床開發(fā)被嚴重的骨髓抑制所阻礙，因此必須找出克服這種嚴重不良反應的方法，例如備用正常的造血干細胞和成熟的造血祖細胞。

另一個潛在的嚴重不良反應是利用植入熱點的整合型載體修飾的細胞，可能導致致癌基因失去調控而癌變。雖然在時刻監(jiān)控著輸注的轉導干細胞，但是在臨床研究中，使用轉基因T細胞導致這種嚴重的不良反應至今未有報道。

4. 美國國立衛(wèi)生研究院重組DNA咨詢委員會的建議

這些建議為進行CAR-T臨床研究的科學家提供指導。這些建議對第一代CAR-T細胞的臨床試驗（不含EB病毒特異性細胞毒性T細胞）和第二、三代CAR-T細胞的臨床試驗進行了區(qū)分，在給藥指導中，對細胞因子或預處理以及輸注的劑量時間提供建議。對于第一代CAR-T細胞，第一代CAR負載的EBV T細胞，第二、三代CAR-T細胞，建議臨床初始劑量分別為3?106/kg，3?106/kg，3?105/kg。當靶向新抗原時，則建議將上述劑量分別降至3?104/kg，1?104/kg和1?104/kg。需要注意的是這些建議劑量基于未篩選的CAR-T細胞，而最終之前的亞型篩選可能對毒性有影響。

對于細胞因子的使用，它有助于第一代CAR-T細胞的擴增，對第二、三代CAR-T細胞的潛在幫助仍需進一步的探討。而進行化療預處理則被視為對輸注的第二、三代CAR-T細胞的存活與持續(xù)有潛在的幫助。

此外為降低輸注細胞的毒性風險，對第二、三代CAR-T細胞輸注劑量進行拆解是必要的，比如第一天輸注30%第二天輸注70%（在充分的安全評估后），或者通過3天分別輸注10%，30%，60%。

最后，建議使用自殺基因來阻斷未知的或不可控的遠期毒性，盡管是否能控制住臨床明顯的嚴重不良反應還未可知。

5. 細胞因子釋放綜合征的治療

細胞因子釋放綜合征（CRS）就像炎癥反應一樣，臨床表現(xiàn)為發(fā)燒，惡心，頭痛，心動過速，低血壓，缺氧，以及心臟或神經系統(tǒng)癥狀。診斷標準包括：(i)發(fā)熱至少持續(xù)3天，(ii)兩種細胞因子濃度最高值至少升高75倍或一種細胞因子濃度最高值至少升高250倍，(iii)至少出現(xiàn)一種毒性臨床癥狀如低血壓（至少一項靜脈血管壓力），或缺氧（血氧濃度< 90%），或神經系統(tǒng)癥狀（包括神志改變，遲鈍和癲癇發(fā)作）。

然而有些副反應，比如靶向B細胞相關抗原的CAR-T細胞引起的B細胞再生障礙，可通過補充丙種球蛋白來輕松處置；異基因造血干細胞移植的長期護理（入選患者護理標準）。細胞因子釋放綜合征（CRS）沒有標準治療方式，目前用類固醇進行處置，或最近使用的IL-6單克隆抗體tocilizumab來處置。

最近提出了一項嚴重細胞因子釋放綜合征的處置方案。該方案特別警告說，攜有較大殘留病灶負荷的患者接受CAR-T治療產生嚴重細胞因子釋放綜合征的風險更高，有可能借助IL-6在吞噬腫瘤碎片后產生單核細胞/巨噬細胞（巨噬細胞活化綜合征，MAS）。此外，只會在嚴重細胞因子釋放綜合征中觀測到C反應蛋白（CRP）≥20 mg/dL，這項被列入了診斷嚴重細胞因子釋放綜合征依據(jù)，以替代用細胞因子升高水平為依據(jù)的診斷。

所提出的方案列舉了以下4項示例：（1）如果患者將發(fā)熱至少持續(xù)2天，提前給予左乙拉西坦（2）一旦CRP水平≥20 mg/dL建議轉入ICU特別護理（3）出現(xiàn)毒性臨床癥狀，該方案建議應考慮使用tocilizumab處置（4）如果在tocilizumab第二次給藥后患者的毒性癥狀仍沒緩解，使用類固醇是必要的，如每日兩次靜脈注射10mg地塞米松。雖然這些指南仍在驗證，他們意味著是一個有效的辦法，為系統(tǒng)處置患者的細胞因子釋放綜合征提供了指導。然而，因為tocilizumab和糖皮質激素可終止輸注的T細胞的抗腫瘤作用，專門去除同種異體活性T細胞（和/或緩解炎性反應而不完全殺滅輸注的細胞）的針對性策略需要研究和（或）實施。

6. 保障安全的對策

發(fā)生嚴重不良反應總出現(xiàn)在CAR-T細胞輸注后，這就期望能有緩解和（或）消除毒性的對策。由于大部分毒性，與輸注的T細胞大量擴增相關，且無法用藥物來停止不期望的擴增以緩解不良反應，引入自殺基因或開發(fā)只針對腫瘤進行殺傷的重組T細胞，為扭轉不利局面帶來希望。

6.1自殺基因的應用

自殺基因可以選擇性清除過繼輸注的細胞。細胞治療制品的自殺基因除了可以選擇性清除基因修飾的細胞，還會避免鄰近的細胞和（或）組織受到傷害。

根據(jù)作用原理自殺基因技術大致分為三類：代謝，二聚化結構誘導和治療性單克隆抗體介導的安全開關。表1給出了迄今為止研究最多的自殺基因的概覽。

自殺基因理想的活化劑應具備生物惰性，有高度的生物利用度和生物分布，并且本身低毒性或不具有毒性。

任一特定情況都應具體設計自殺基因的方案，同時應兼顧靶細胞的性質，自殺基因的來源，活化劑的類型，啟動的時機和目標群體的消除動力學。

代謝型自殺基因是基于無毒性藥物在基因修飾的細胞內轉化為具有細胞毒性的化合物。例如磷酸化的核苷類似物人單純皰疹病毒胸苷激酶（HSV-TK）與甘昔洛韋（GCV）相互作用，其產物以三磷酸形式進入DNA作用于DNA聚合酶，導致鏈終止反應引發(fā)細胞凋亡。HSV-TK / GCV也可通過CD95/CD95-L途徑，使Fas死亡結構域相關蛋白（FADD）和caspase-8形成死亡誘導信號復合體誘導細胞凋亡。

凋亡基因（如：半胱天冬酶）通過誘導凋亡來清除細胞。iCasp9自殺基因包含F(xiàn)KBP12-F36V結構域，可通過柔性Ser-Gly-Gly-Gly-Ser連接半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶9，后者不含募集結構域。FKBP12-F36V 包含一個FKBP結構域，在第36個氨基酸殘基位點上苯丙氨酸替代了纈氨酸。它具有高選擇性和亞納摩爾親和力，能夠結合二聚合成配基，如其他惰性小分子AP1903。轉基因盒子也包含平末端CD19（ΔCD19）分子，后者作為選擇性標記以保證純度≧90%。

自殺基因的安全性和有效性已經在單純皰疹病毒胸苷激酶（HSV-TK）或iCasp9自殺基因修飾供的體淋巴細胞輸注的臨床試驗中得到證實，它能消除急性和慢性抗移植物宿主病。

單純皰疹病毒胸苷激酶（HSV-TK）自殺基因修飾的供體淋巴細胞輸注（DLI）也可產生移植物抗腫瘤作用，甚至在患者體內產生抗HSV-TK抗體。有解釋稱可能HSV-TK的逐步消除促成了長期的移植物抗腫瘤效應。其他間接證據(jù)顯示在一個疾病復發(fā)的病人身上發(fā)現(xiàn)了移植物抗腫瘤作用，HLA不匹配的白血病母細胞開始減少。iCasp9 修飾的供體淋巴細胞輸注（DLI）產生的移植物抗腫瘤作用還需更大規(guī)模的研究和長期隨訪。

有趣的是，在自殺基因修飾的供體淋巴細胞輸注（DLI）的臨床試驗中，觀測到殘余的非同種異體T細胞長期持續(xù)存在。有一種可能的原因是，憑借少量的病毒和真菌活性T細胞有較高的轉基因表達，優(yōu)先清除的細胞在移植物抗宿主病期間積極擴增。盡管這體現(xiàn)了供體淋巴細胞輸注（DLI）使用的一個優(yōu)點，但對于減緩嚴重不良反應，徹底清除CAR/TCR-T細胞或造血干細胞可能是必要的。因此，確保輸注的大部分細胞（＞99%）表達自殺基因很重要，例如通過細胞分選以確?？勺畲蠡那宄毎?。

表達iCasp9的CD19/CD20 CAR-T細胞在臨床前試驗中證明是可行的，共表達iCasp9基因和抗disialoganglioside GD2分子的CAR-T細胞，治療肉瘤或神經母細胞瘤的I期臨床實驗正在進行(Clinicaltrials.gov 識別碼分別為 NCT01822652 和NCT01953900)。如果毒性只與轉導的細胞有關，用特異性標記可以清除，尤其是在自體細胞治療時，但前提是被轉導的細胞表達自殺基因，那么在發(fā)生嚴重不良反應時就可以被清除。

使CAR-T表達自殺基因的辦法很多。細胞可用CAR構建之前自殺基因克隆的雙表達載體轉導，以確保所有表達CAR的細胞同時表達自殺基因。另外引入特定標記來分選和收集表達自殺基因的細胞，在使用異體CAR-T細胞治療時強烈推薦使用這種方法?；蚋脑熨|膜蛋白表達的細胞，可以用特定單抗來選擇，跟蹤，去除體內的這類細胞。比如用逆轉錄病毒將CD20導入T細胞，輸入T細胞后可用CD20單抗來處置，這種自殺基因策略已在臨床前模型中得到驗證。依據(jù)這個概念，其他可用的臨床前模型也被研究，Kieback等人進行了一項有趣的試驗，在臨床前模型中，由10個氨基酸標記的c-myc蛋白插入TCR序列，在給予特定的單抗后，這些被修飾的細胞可以被選擇，跟蹤和清除，并且這個方法可以用在CAR結構中。此外，倫敦的研究中制備了一個簡潔的自殺基因(RQR8)，抗原表位結合CD34使CD20表達CD34的選擇性，在給予抗CD20單抗后可以對細胞進行追蹤和清除。另一種方法是利用人表皮生長因子受體（EGFR）片段/抗-EGFR單克隆抗體，在使用特定的單克隆抗-EGFR抗體來對轉導的細胞進行選擇，跟蹤和清除。

6.2雙靶向策略以確保安全

鑒于自殺基因的激活可清除大部分CAR-T細胞，他將有效的緩解輸注轉導的T細胞引起的副作用，而激活自殺基因僅作為最后萬不得已的辦法。但是在臨床應用中尚未有新的方法。

有一種讓人感興趣的方法來減少CAR-T細胞治療的不良反應，就是在T細胞上修飾2種不同的CARs，每一個CAR各對應不同的TAA表位。也就是，1號CAR負責傳遞殺傷信號，2號CAR負責傳遞共刺激信號。在這個策略中，僅當兩個抗原同時表達時T細胞才能被活化和產生效應功能。(圖1B(i))

為避免攻擊共表達TAA的正常組織，研究者制定了一個策略即同時表達一個抑制性的CAR（iCAR）。iCARs即是加入細胞毒性T淋巴細胞相關抗原4（CTLA-4）或程序性死亡-1（PD-1）信號域，盡管存在ζ鏈信號域，備用靶標可以刺激產生一個抑制信號，以覆蓋ζ鏈的活化信號 (圖1B(ii))。在表達"活化型"CAR識別的TAA的正常組織中，iCAR將識別其共表達的第二抗原。重要的是，在iCAR脫離后T細胞將重新獲得殺傷靶細胞的能力。Fedorov等人在臨床前模型中證實了這項策略的可行性和有效性。

另一種新的方法是"TanCAR"技術 ，即靶向兩種不同的抗原但只用一個基因轉導結構。TanCAR是由柔性接頭分開的兩個不同抗原結合結構域組成，并且兩個TAA組成的兩個結合域同時結合產生了協(xié)同效應(圖1B(iii))。重要的是，即使1種TAA與單結構域結合也能激活T細胞并殺滅目標。另外在臨床前模型和一項臨床試驗中，電轉導mRNA編碼CAR分子的T細胞（RNA-CAR-T-meso-cells）已被成功驗證。在電轉導一周后RNA電轉導的T細胞可檢測到CAR的表達和功能，多次注射 RNA-CAR-T-meso-cells介導了小鼠大量血管側翼間皮瘤的消退，包括植入的從患者身上分離出的間皮質腫瘤也出現(xiàn)了消退。通過CAR的瞬時表達，這可能為限制嚴重不良反應提供了一個更安全的方法。在給2例患者靜脈注射后作者已證實這個途徑的安全性和可行性，1例是晚期胸膜間皮質瘤另1例是轉移性胰腺癌，2例患者各自的原發(fā)和轉移灶腫瘤負荷降低，并且CA199指標下降。實驗室抗腫瘤活性證據(jù)發(fā)現(xiàn)了 RNA-CAR-T-meso cells產生的新型抗腫瘤抗體，揭示了引發(fā)的抗腫瘤免疫應答的機制。作為這一策略的關注點，為達到抗腫瘤的最佳效果，多次輸注導致了因鼠源CAR產生的lgE免疫應答引起的過敏反應。然而，使用人源化的scFv結構域可能會降低該風險，以及縮短輸注產生免疫應答效應細胞的持續(xù)時間。

7. 異體CAR-T細胞

雖然同種異體造血干細胞移植是治療血液和淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤復發(fā)高?；颊叩囊粋€潛在辦法，但需其他的對策來進一步降低移植后復發(fā)的風險。實現(xiàn)這一目標的方法之一就是在移植后預防性輸注CAR-T細胞，盡管這可能有缺乏抗原來刺激來維持輸注的CAR-T細胞的擴增和持久性的顧慮。另外，根據(jù)報道在某些情況下，在同種異體造血干細胞移植后AML復發(fā)，這是因為同種異體應激反應以致不匹配的HLA等位基因選擇性丟失，這些患者暴露在同種異體反應的可怕并發(fā)癥下，即移植物抗宿主病（GVHD），而卻沒有從治療中獲益。因而異體CAR-T治療可以繞過腫瘤介導的免疫逃逸機制。

10例同種異體造血干細胞移植后復發(fā)的惡性淋巴瘤患者，在接受原捐獻者同種異體CD19特異性CAR-T治療后，有1例完全緩解（輸注T細胞后9個月仍在持續(xù)）并且沒有發(fā)生移植物抗宿主病，但有4例患者出現(xiàn)3-4級毒性。

同種異體CAR-T細胞也可能導致移植物抗宿主病，因而需要更嚴格的安全措施，自殺基因是理想的選擇，因為在未修飾的供體淋巴細胞輸注（DLI）的臨床試驗中，它是迄今為止唯一被證明是有效的安全措施。

由于激活自殺基因同時也會消除移植物抗腫瘤的效果，因此在絕對必要時才開啟自殺基因。

除了圖1B中總結的自殺基因修飾方法之外，還要有最大限度降低移植物抗宿主病風險的備選方案?；蛘哂肅AR修飾的天然的非同種異體的T細胞，如 allodepleted-T細胞，病毒特異性T細胞，自然殺傷T細胞或γδT細胞。其實，由于這個原因作者研究了一個策略，在小鼠的體內和體外成功地將CAR導入γδT細胞表面。

關于CAR修飾的病毒特異性T細胞（非同種異體），例如，最近的一項臨床試驗將CD19 CAR植入巨細胞病毒，腺病毒，或EB病毒抗原特異性T細胞。該試驗入組患者復發(fā)（N：6）或高風險復發(fā)（N：2），惡性淋巴瘤接受同種異體造血干細胞移植（N：2），細胞輸注6周后評估客觀反應，2例患者在移植后疾病復發(fā)，另外2例持續(xù)完全緩解，所有患者均沒出現(xiàn)移植物抗宿主病。令人感興趣的是可以考慮嘗試使用供者T細胞，以基因編輯的方法敲除內源性TCR，人工制造非同種異體細胞。

8. 結論

利用自體或異體的移植物抗腫瘤效應，體現(xiàn)了免疫療法是治療癌癥的有力方法。這是一個激動人心的時刻，基因療法和免疫療法伴著業(yè)內外日益高漲的熱情，正在加速發(fā)展。在未來的幾年內將看到，是否免疫治療能踐行自身的承諾，取代或增強標準的藥物抗癌療法，并具備長期的抗癌監(jiān)視，包括在可以逃逸的部位，即使作為輔助治療也是如此。要獲益需要先克服風險，必須進行嚴格的臨床試驗，制定策略來減弱或消除毒性。